Formulaire de souscription Automobile

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Garanties

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Récapitulatif

Contact Intermédiaire

Nom Le nom est obligatoire

Prénom Le prénom est obligatoire

Email Email invalide

N° téléphone Numéro de téléphone invalide

Intitulé du dossier L'intitulé du dossier est obligatoire

Note (50 caractères max) 0 / 50 caractères

Quel véhicule assurer ?

N° immatriculation Format d'immatriculation invalide

Marque Veuillez sélectionner une marque

Préciser la marque

Emission carte grise (ou date d'achat si carte grise non reçue) La date est obligatoire

Le véhicule a subi une transformation non conforme à la circulation

Oui

Non

Veuillez faire un choix

Mode d'acquisition Veuillez sélectionner un mode d'acquisition

Le conducteur principal est le propriétaire du véhicule

Oui

Non

Veuillez faire un choix

Le propriétaire du véhicule est

Le propriétaire est assuré en tant que conducteur principal d'un véhicule 4 roues

Oui

Non

Qui est le souscripteur ?

Le souscripteur est le conducteur principal ⓘ Personne physique ayant la plus grande fréquence d'utilisation du véhicule assuré parmi les différents conducteurs. Si toutefois le véhicule est utilisé pour un usage autre que privé, il s'agit du conducteur qui présente le risque le plus aggravant au regard de l'usage du véhicule assuré.

Oui

Non

Coordonnées du conducteur principal souscripteur du contrat

Civilité

Monsieur

Madame

Autre

Prénom

Nom

Date de naissance

Téléphone

Adresse du conducteur principal

Code postal

Ville

Coordonnées du souscripteur

Civilité

Monsieur

Madame

Autre

Prénom

Nom

Date de naissance

Téléphone

Adresse du souscripteur

Code postal

Ville

Coordonnées du conducteur principal

Civilité

Monsieur

Madame

Autre

Prénom

Nom

Date de naissance

L'adresse du conducteur principal est l'adresse de stationnement habituelle du véhicule

Oui

Non

Adresse de stationnement habituelle du véhicule

Adresse

Code postal

Ville

Le conducteur principal

Situation matrimoniale

Permis obtenu

En France - UE

Monaco

À l'étranger

Date du permis de conduire

Permis acquis en Conduite accompagnée (AAC) ?

Oui

Non

Stationnement

Rue

Autre

Type de logement

Appartement

Maison

Autre

Dont le conducteur est

Propriétaire

Locataire

Autre

Détails stationnement

Collectif

Individuel

Détails stationnement

Clos

Non clos

Détails stationnement

Couvert

Non couvert

Profession

Détails profession

Transport rémunéré ⓘ Transport rémunéré de personnes ou de marchandises, non autorisé.

Oui

Non

Usage du véhicule ⓘ Choisissez l'un des usages suivants : Privé : Utilisation de votre véhicule à l'exclusion de tout déplacement professionnel ou vers votre lieu de travail. Privé et Trajets Domicile-Travail : Usage Privé et trajets aller-retour du domicile à un ou plusieurs lieux de travail fixes. Professionnel : Utilisation pour des déplacements privés et professionnels à l'exclusion des tournées régulières.

Privé

Trajet domicile/travail

Privé Pro

Tournées

Nombre de lieux de travail ⓘ Le conducteur principal doit déclarer : Un seul lieu de travail, s'il exerce son activité sur un site unique, avec éventuellement des déplacements ponctuels sur d'autres sites. Plusieurs lieux de travail, s'il exerce son activité sur plusieurs sites (par exemple s'il change régulièrement d'employeur, s'il cumule plusieurs emplois, ou encore s'il exerce une activité itinérante). Bon à savoir : dans le cadre du télétravail, le domicile n'est pas considéré comme un site professionnel.

Un seul lieu

Plusieurs lieux de travail

Lieu de travail dans un pays frontalier

Oui

Non

CP du lieu de travail principal ⓘ Dans le cas du télétravail, le domicile n'étant pas considéré comme un site professionnel, il convient de déclarer le code postal du site professionnel principal (même si le télétravail est majoritaire)

Conduite par un ou des salariés ⓘ Indiquez si le véhicule peut être conduit par un ou plusieurs salariés du conducteur principal.

Oui

Non

N° SIRET

Nombre de salariés de la société ⓘ Sont considérés comme salariés : les CDI, les CDD, les stagiaires, les apprentis, les adhérents/membres, etc. rémunérés ou non.

Date de création de la société

Distance parcourue par année

- de 5 000 km

- de 10 000 km

+ de 10 000 km

Historique du conducteur principal

Assuré comme conducteur principal dans les 24 derniers mois ⓘ Indiquez si le conducteur principal a été assuré au moins une fois pendant la période des 24 derniers mois même en discontinu.

Oui

Non

Durée d'assurance au cours des 24 derniers mois

- de 9 mois en continu

de 9 à 23 mois en continu

24 mois

La demande concerne un véhicule ⓘ Véhicule supplémentaire : il s'agit d'un nouveau véhicule que le conducteur principal vient d'acquérir, en plus de son (ses) véhicule(s) actuel(s).

Déjà assuré

Remplaçant l'actuel

Supplémentaire

Véhicule n°1

Assureur actuel

Bonus/Malus

Date de dernière échéance reçue

Véhicule n°2

Assureur actuel

Bonus/Malus

Date de dernière échéance reçue

Durée de détention du véhicule actuel (ou du précédent) ⓘ La durée de détention pouvant être prise en compte est celle du véhicule actuel ou celle du véhicule précédent si celle-ci est plus favorable.

Assureur actuel

Préciser l'assureur

Durée d'assurance chez l'assureur précédent

Bonus/Malus acquis

Date de dernière échéance anniversaire

Le contrat est-il déjà résilié (ou en cours de résiliation) ?

Oui

Non

Date de résiliation (effective ou prévue)

Le conducteur principal et/ou le conjoint/concubin ont connu

Depuis les 5 dernières années :

Conduite en état d'ivresse

Conduite sous l'emprise de stupéfiant

Délit de fuite

Depuis les 3 dernières années :

Suspension de permis > 60 jours

Annulation de permis

Défaut d'assurance

Aucune de ces situations

Foyer du conducteur principal

Nombre de personnes au foyer titulaires du permis de conduire

Nombre de permis de -3 ans et non assuré en tant que conducteur principal

Nombre de véhicules 4 roues au foyer

Désignation du conjoint comme conducteur occasionnel

Oui

Non

Conjoint

Nom

Prénom

Date de naissance

Date du permis de conduire

Actuellement assuré en tant que conducteur principal

Oui

Non

Garanties souhaitées

Garanties de Base

► Responsabilité Civile (Obligatoire)

► Défense Pénale et Recours Suite à Accident (Obligatoire)

► Garantie du conducteur (Obligatoire)

Assistance

Bris de glace

Incendie et Vol

Dommages tous accidents et Vandalisme

Garanties automatiquement acquises avec une garantie de dommage :
► Catastrophe naturelle ou technologique
► Événement climatique et Attentat

Options

Indemnisation renforcée

Véhicule de prêt

Protection juridique

Contenu du véhicule

Accessoires et aménagements

Note (1000 caractères max) 0 / 1000 caractères

Informations complémentaires

Fractionnement

Date de prise d'effet du contrat

Merci de nous transmettre en pièce jointe :

Copie Carte Grise du véhicule

📎 Joindre le document

Veuillez joindre la carte grise

Relevé de sinistralité de - 3 mois

📎 Joindre le document

Veuillez joindre le relevé de sinistralité

Copie permis de conduire

📎 Joindre le document

Veuillez joindre le permis de conduire

Récapitulatif & Soumission

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